Pluralità di condotte omissive del sanitario e accertamento del nesso di causa

Di Marta Magliulo -

Cass. 26 febbraio 2019, n. 5487

Nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria, l’onere di provare la sussistenza del nesso di causa tra prestazione e danno grava sul paziente; solo una volta fornita tale prova, sorge in capo al sanitario l’onere di dimostrare l’impossibilità di adempiere. Resta tuttavia che, ai fini dell’accertamento della sussistenza del primo ciclo causale relativo all’evento dannoso, il giudice è tenuto a valutare il contegno omissivo addebitato al sanitario in modo complessivo e unitario, non potendo limitare la propria indagine solo all’ultimo (e terminale) episodio di una catena di omissioni che si inseriscono in un’unica serie causale.

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La sentenza in commento, pur conformandosi all’orientamento inaugurato da Cass. n. 18392/2017 in tema di prova del nesso di causa tra prestazione medica e danno, fornisce spunti ulteriori in merito all’accertamento della sussistenza del rapporto causale in presenza di una pluralità di omissioni del sanitario.

Nei fatti, a seguito del decesso di un loro congiunto presso il presidio di guardia medica di un’AULSS, i familiari del defunto convenivano in giudizio la struttura sanitaria. Il decesso per ischemia avveniva subito dopo l’ultima visita effettuata presso il presidio, presidio al quale il paziente si era già rivolto due volte nei giorni precedenti.

Il procedimento penale sfociava in un provvedimento di archiviazione che recepiva le conclusioni della consulenza tecnica: chiarito che l’invio del paziente presso il pronto soccorso ubicato accanto al presidio ne avrebbe permesso la defibrillazione, il consulente concludeva che “la grandezza statistica di tale probabilità”, pur non rilevando in sede penale, avrebbe potuto “trovare ampia dignità in responsabilità civile”.

In sede civile, il giudice di primo grado accoglieva la domanda; la CdA, nel riformare tale pronuncia, escludeva la responsabilità della convenuta.

A sostegno della decisione, la CdA osservava che il Tribunale aveva attribuito rilevanza causale alla “mancata presenza [del paziente] presso il pronto soccorso al momento dell’episodio che lo condusse al decesso e, quindi, al fatto del mancato utilizzo tempestivo del defibrillatore”; invero, tale omissione non si era inserita nella serie causale che aveva condotto all’evento, ma si configurava come un’ “occasione mancata”, riferita al luogo di soccorso. Non era inoltre stato accertato né che vi fosse personale di pronto soccorso pronto ad intervenire, né che tale intervento sarebbe stato salvifico.

I familiari, proposto ricorso per cassazione, rilevavano che la CdA non si era curata di accertare se la diligenza dei sanitari fosse stata provata dalla struttura, come era suo onere in base al principio di vicinanza; a fronte dell’allegazione che l’esecuzione di determinati esami avrebbe consentito una diagnosi tempestiva, allegazione suffragata dalle risultanze della consulenza, spettava alla convenuta provare che la morte sarebbe egualmente avvenuta o che la sua causa fosse addebitabile ad altro evento. Quanto, infine, all’assenza di riscontro probatorio in ordine alla presenza di personale di pronto soccorso, i ricorrenti rilevano come l’incertezza in ordine a tale prova dovesse gravare sul presunto danneggiante, non sul danneggiato.

La Suprema Corte ribadisce, in primo luogo, i principi reiteratamente affermati dalla III sezione a partire da Cass. 18932/2017. Tale sentenza, come noto, ha proposto un’articolazione degli oneri fondata sulla distinzione tra più cicli causali: mentre il paziente deve provare il nesso fra l’insorgenza o l’aggravamento della patologia e la condotta, il sanitario deve provare che una causa imprevedibile ha reso impossibile la prestazione. Il rischio della causa ignota graverà sull’una o sull’altra parte, a seconda che l’incertezza riguardi il primo o il secondo rapporto causale. In ogni caso, il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il primo nesso causale: in sintesi, se il paziente non riesce a dimostrare la sussistenza del nesso tra prestazione e danno, non sorge per il debitore alcun onere di provare l’impossibilità di adempiere e il danneggiato, per la fondamentale regola di giudizio per il fatto non provato, risulterà soccombente.

Nel caso di specie, in linea con tale impostazione, l’incertezza in ordine alla sussistenza del “primo” ciclo causale relativo all’evento dannoso è stata correttamente fatta gravare sui ricorrenti; tuttavia, nell’accertamento del nesso di causa, la CdA è incorsa nell’errore di procedere ad un’impropria “segmentazione” della condotta omissiva dei sanitari.

Oggetto di indagine da parte del giudice è stato, infatti, solo l’ultimo anello di una catena di omissioni che andavano tutte adeguatamente indagate, in particolare alla luce degli esiti della consulenza disposta in sede penale; peraltro, se la conclusione della consulenza era stata formulata con esclusivo riferimento all’ultima visita, la sua attendibilità era a fortiori ipotizzabile alla luce di una ricostruzione non atomistica della vicenda, accreditando l’idea che la sottoposizione del paziente ad accertamenti più approfonditi, già in occasione dei due precedenti controlli, avrebbe potuto scongiurarne il decesso.

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